AssoConnect

Photo de profil

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Date de naissance

Sexe

Adresse personnelle

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

Licence

Licences 2024/2025

Type de licence

Licence Loisir (de baby à U12 inclus et adultes)

Licence compétition Gazon et Salle à partir de U13)

Licence gazon seule (sur demande par mail)

Licence salle seule (sur demande par mail)

Informations complémentaires

Adresse complète (+ CP et VILLE)

Téléphone licencié

Email licencié

Ecole/Collège/Lycée fréquenté

Téléphone portable en cas d'urgence 1

Téléphone portable en cas d'urgence 2

Email parent 1

Email parent 2

Justificatif coefficient CAF

Informations médicales

Certificat médical annuel OBLIGATOIRE (de U14 à U19) (à partir de 19 ans : si >3 ans)

Document médical mineurs OBLIGATOIRE : de Baby à U12 inclus

Allergies

Autorisations et règlement

Autorisation parentale 2024/2025

RGPD

Droit à l'image MINEUR/MAJEUR

NON je n'autorise pas le club à photographier la personne licenciée (enfant mineur ou adulte) dans le cadre de la promotion du club

OUI j'autorise le club à photographier la personne licenciée (enfant mineur ou adulte) dans le cadre de la promotion du club

Demande licence 2024-2025

Réductions diverses (remboursement a posteriori)

Merci de cocher les cases si cas spécial (famille ou CAF)

Réduction 2ème licence (5 €)

Réduction 3ème licence (-10€)

Réduction 4ème licence (-15€)

Réduction CAF

Bénévolat

Je ne souhaite pas être bénévole

Je souhaite être associé(e) au Projet du Club comme bénévole sur missions ponctuelles ou plus

Je souhaite être contacté(e) pour une présentation du projet bénévole avant de m'engager

DITES-NOUS EN PLUS 😉

Dénomination sociale de votre entreprise

Forme juridique

Adresse du siège social (rue, CP et ville)

Votre nom

Votre prénom

Votre fonction (Gérant, Président, etc.)

Votre numéro de téléphone mobile

Votre adresse email

Règlement intérieur

Confirmation lecture du règlement intérieur

J'atteste avoir lu le règlement et m'engage à le respecter pour la saison 2024-2025

Hockey after school

Hockey after School Ecoles Brassens et Prévert

Ecole Bassens

Ecole Prévert

Maillot OSAKA inclus tarif

Taille maillot OSAKA

Choix coupe maillot adulte à partir XS

Stages

Licence découverte

Nom Prénom adhérent

Date de naissance

Téléphone

Mail

Téléphone en cas d'urgence

Adresse

Fête du club

Nom

Prénom